Lo scorso Settembre 2021 è uscita una linea guida per i pazienti affetti da NAFLD o steatosi epatica non alcolica, a cura di vari autori, tra cui Sven M. Francque, Giulio Marchesini et al. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34693236/). In tale guida si delineano le caratteristiche della steatosi epatica non alcolica ( o Non alcoholic Fatty Liver Disease da cui l’acronimo NAFLD), possibili cause, fattori di rischio e opzioni di trattamento.

Cosa significa steatosi? Significa accumulo di grasso nelle cellule. Quando questo accumulo si verifica nelle cellule del fegato, si parla di steatosi epatica o fegato grasso

La NAFLD è la malattia epatica cronica più frequente al mondo, per questo è importante svilupparne una piena comprensione, partendo dalle caratteristiche e funzioni dell’organo coinvolto, ovvero il fegato. Il fegato, situato nel quadrante in alto a destra dell’addome, per lo più coperto e protetto dalla parte inferiore della gabbia toracica, svolge una serie di funzioni straordinariamente complesse per mantenere il corpo in condizioni di salute, come una vera e propria fabbrica chimica. Riceve il sangue dall’intestino attraverso la vena porta, che trasporta la maggior parte dei nutrienti assorbiti dopo un pasto. Dopo la trasformazione, il fegato rilascia i mattoni per l’energia e la crescita (cioè substrati come zucchero, grassi e proteine) ,quando richiesto dagli organi. Quando hai appena mangiato e hai substrati energetici che non sono immediatamente necessari come carburante, il fegato elaborerà queste fonti extra di energia. Possono quindi essere immagazzinati nel fegato e in altre parti del corpo, ad esempio nel tessuto adiposo. Ciò che il tuo fegato non dovrebbe fare, è immagazzinare l’energia in eccesso sotto forma di grasso, per il cui stoccaggio esiste infatti il tessuto adiposo. In un fegato sano dovrebbero essere contenute poche o nessuna gocciolina di grasso. Se nelle cellule del fegato ci sono goccioline di grasso oltre il 5% questo è considerato anormale o patologico, come nelle persone con NAFLD.

L’accumulo di grassi nel fegato nella maggior parte dei casi è dovuto alla combinazione di due fattori contemporaneamente, ovvero l’assunzione di più chilocalorie di quelle di cui il corpo ha bisogno e l’adozione di uno stile di vita sedentario o inattivo. Pertanto si verifica più comunemente, ma non sempre, in associazione con sovrappeso e obesità. Un altro gruppo a rischio sono le persone affette da diabete, più spesso diabete di tipo 2. Il termine steatosi epatica non alcolica è stato coniato nel 1980, ma le osservazioni di persone con troppo grasso nelle cellule del fegato e nessun’altra causa di steatosi (ad es. consumo di alcol) erano già state fatte nel 19° secolo. Al tempo, i medici non capivano le cause metaboliche della steatosi, quindi chiamarono la malattia in base a ciò che non era. Poiché all’epoca l’alcol era di gran lunga la causa più comune e più nota di steatosi, questa malattia era chiamata analcolica. Contrariamente alla maggior parte delle malattie per le quali il nome si riferisce alla causa, questa malattia è stata quindi chiamata per indicare ciò che non era.

NAFLD incorpora varie sottocategorie, individuate da altrettante sigle.

In molti casi, il grasso in eccesso nelle cellule del fegato non sembra essere dannoso o influenzare il buon funzionamento del fegato. Questo è chiamato pertanto fegato grasso semplice o isolato, o fegato grasso non alcolico (NAFL, senza la “D” di desease, ovvero “ malattia”).

Quando le cellule del fegato contenenti le goccioline di grasso si infiammano e si danneggiano si parla di steatoepatite non alcolica o NASH. Con il termine epatite si intende l’infiammazione del fegato, qualunque ne sia la causa.  La NAFLD ha quindi 2 sottotipi, la NAFL e la NASH. La NASH è il sottotipo di NAFLD  che comporta più rischi a lungo termine. Alcuni (ma non tutti)  pazienti con NASH svilupperanno nel tempo una fibrosi chiamata fibrosi progressiva, data dal fatto che il fegato danneggiato cerca di ripararsi creando nuovi tessuti sani, con possibile deposizione e accumulo di tessuto cicatriziale. Tale cicatrizzazione è infatti chiamata fibrosi, che se protratta nel tempo può evolvere in uno stato di cirrosi.

I pazienti con steatosi epatica semplice e senza segni di danno epatico e infiammazione hanno un rischio inferiore di sviluppare problemi di salute correlati alla NAFLD rispetto ai pazienti con NASH (almeno, se non progrediscono verso la NASH).

La NASH può progredire fino a problemi epatici significativi: l’accumulo di tessuto cicatriziale può progredire fino alla cirrosi, successivamente la cirrosi può diventare più grave, con compromissione della funzionalità epatica (cirrosi epatica scompensata e insufficienza epatica). NAFLD (in qualsiasi fase) può anche portare al cancro del fegato, ma con un rischio più elevato con malattia più avanzata, soprattutto una volta che il fegato raggiunge lo stadio della cirrosi

Nel corso del tempo, la comprensione della NAFLD da parte della comunità medica è gradualmente aumentata. Al giorno d’oggi, è risaputo che i fattori metabolici svolgono il ruolo più importante nello spiegare perché molte persone sviluppano il fegato grasso. Esiste infatti un forte legame tra NAFLD e obesità.

Nella società contemporanea occidentale il cibo è largamente disponibile e l’assunzione di più cibo di quello di cui generalmente abbiamo bisogno, combinata a condizioni sempre più frequenti di inattività fisica, porta ad un immagazzinamento dell’energia in eccesso all’interno del tessuto adiposo. Esiste tuttavia un limite alla quantità di grasso che il nostro tessuto adiposo può immagazzinare. Se la nostra assunzione di cibo supera la capacità di immagazzinamento del tessuto adiposo, il grasso si accumulerà altrove, compreso il fegato. La NAFLD è quindi fortemente legata agli stili di vita, principalmente al consumo di calorie in eccesso, a una dieta ricca di grassi e alla mancanza o carenza di attività fisica. E’ importante in tale contesto sottolineare che esistono diversi tipi di tessuto adiposo. Il grasso che si trova all’interno della cavità addominale e a stretto contatto sia con l’intestino che con il fegato è chiamato grasso intra-addominale o grasso viscerale. Il grasso appena sotto la pelle è chiamato grasso sottocutaneo. Il grasso sottocutaneo è meno reattivo di quello viscerale che è invece più incline ad infiammarsi a causa di un insufficiente apporto di sangue e quindi di ossigeno, per l’ingombro sterico elevato delle cellule adipose. Di conseguenza, questo tessuto adiposo infiammato rilascerà sostanze nocive nel sangue che possono quindi ulteriormente  danneggiare il fegato. (Per questo la misurazione della circonferenza addominale è sempre importante in regime ambulatoriale).

Se viene stabilita una diagnosi di NAFLD, quale è il trattamento?

Se ti viene diagnosticata la NAFLD, sarà opportuno adottare scelte alimentari e di stile di vita sani. Attualmente non esistono medicinali per il trattamento specifico della NAFLD, sebbene siano in corso ricerche per svilupparli. Senza farmaci specifici per il trattamento, la perdita di peso è fondamentale e può essere ottenuta attraverso una combinazione di cambiamenti nella dieta e aumento dei livelli di attività fisica. Questi cambiamenti possono aiutare a ridurre la quantità di grasso e l’infiammazione nel fegato e migliorare il tuo profilo metabolico riducendo il rischio di malattie cardiovascolari, diabete tipo 2 e cancro al fegato.

Tutti i fattori di rischio cardiometabolico devono essere controllati e trattati secondo le linee guida appropriate. Come accennato, esiste una forte associazione tra la sindrome metabolica, diabete tipo 2, malattie cardiovascolari , e NAFLD . Pertanto, è importante controllare regolarmente il peso, la glicemia, la pressione sanguigna e i lipidi nel sangue (colesterolo, trigliceridi) e gestirli in modo appropriato.

Qual è l’evidenza delle modifiche dello stile di vita nella gestione della NAFLD? Cosa devo fare esattamente?

La ricerca ha dimostrato che la perdita di peso è un trattamento efficace per la NAFLD in tutto lo spettro della malattia. La riduzione del peso, in qualunque modo venga raggiunta, porta a miglioramenti negli esami del sangue, nella quantità di grasso epatico e nell’infiammazione del fegato , così come la quantità di tessuto cicatriziale o fibrosi. L’impatto della perdita di peso sul miglioramento del fegato dipende dal grado di riduzione del peso. Di solito è necessaria una riduzione del pesodi almeno il 5% per ridurre il grasso del fegato, del 7-10% per migliorare l’infiammazione epatica e >10% per migliorare la fibrosi/cicatrizzazione, anche se riduzioni ulteriori possono essere utili. Pertanto, le linea guida, scritte congiuntamente da tre società scientifiche (l’Associazione europea per lo studio del fegato (EASL), l’Associazione europea per lo studio del diabete (EASD), l’Associazione europea per lo studio dell’obesità (EASO)) raccomandano un obiettivo di perdita di peso di 7 –10% se si è in sovrappeso o si è obesi con NAFLD.

A chi mi devo affidare per guidare il mio trattamento?

Circa l’80% di tutti i pazienti con NAFLD/NASH soffre anche di una malattia metabolica come obesità, diabete tipo 2 e malattie cardiovascolari, pertanto è importante affidarsi ad un team multidisciplinare dove sia rappresentata anche la figura del biologo nutrizionista. Questi ha un ruolo chiave nell’acquisizione delle misure antropometriche, nella misurazione dei valori di massa magra e massa grassa, nel calcolo dell’indice di massa corporea e nella misura della circonferenza vita e addominale. Presso il nutrizionista viene indagata anche la possibilità di cambiamenti dello stile di vita e alimentare, in accordo alle linee guida di riferimento. Il profilo alimentare più indicato in presenza di NAFLD rispecchia il modello dietetico mediterraneo,  con un contenimento nell’uso dei grassi saturi, delle carni rosse e trasformate,  degli zuccheri aggiunti agli alimenti, dell’alcool, un incremento d’altro canto degli alimenti ricchi di fibra, vitamine e dei pasti cucinati in casa rispetto a quelli assunti fuori o fast food. Ovviamente nell’ambito dei consigli nutrizionali andranno prese a riferimento eventuali altri stati fisiologici o patologici dei pazienti, per questo ogni trattamento richiede un lavoro sartoriale su misura per ogni persona coinvolta.

Ogni aumento dell’attività fisica è utile, anche senza dimagrimento. Per indurre cambiamenti significativi, sono suggeriti almeno 150 min/settimana di attività fisica almeno moderata in 3-5 sessioni, inclusa una combinazione di attività aerobica (allenamento “cardio” es. camminata veloce, ciclismo, nuoto) e anaerobica (allenamento di “forza” es. sollevamento pesi).

Per ogni necessità vi aspetto quindi nel mio studio e se siete più interessati alle informazioni mediche e non avete problemi a leggere materiale medico scientifico,  potete dare un’occhiata ai siti web delle società professionali nazionali come EASL (www.easl.eu).

Tutto il materiale è solo in inglese!